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急性药物中毒与急救 中南大学湘雅医院药剂科（41000）罗学宏 急性中毒病情急、转变快，抢救治疗应争分夺秒，树立时间就是生命的观点。 一、 中毒急救的原则 1、尽快明确毒物及其进入途径和进入量。迅速切断毒源，并设法清除已停留于机体而尚未吸收的毒物。 2、迅速消除威胁机体生命的毒效应，使患者的基本生命指征趋于稳定状态。 3、如该中毒有解毒药可供使用，应及时、正确地施用特效解毒治疗。 4、详细记录关键性病情变化和诊治处理措施，所有记录的计时，均应精确至分钟。 5、来诊时即使病情较轻，也应认真对待，因为毒理效应可能尚未到达高峰。除作好预防性和应急准备之外，尚需向家属或陪伴者说明可能的病情进展情况。 6、注意综合治疗，及时作紧急对症处理，防治可能发生的并发症。 7、警惕迟发毒效应，并作早期防治处理。 8、凡本人否认而陪伴者确认已服某毒物者，来到急诊室后，只要没有禁忌证，应一律进行洗胃，并暂留观察。 二、 急救处理顺序 （一） 排除毒物 1、清除皮肤、粘膜上的毒物 尽快将患者移离中毒环境，立即脱去污染衣服、迅速用大量微温清水（忌用热水）冲洗被污染的皮肤。粘膜创面的毒物，应先将其吸出，然后用化学解毒剂反复冲洗，最后再用清水冲洗。对无创面的皮肤或粘膜上存在的水溶性毒物，可用清水充分冲洗。对不溶解水的毒物，可用适当的溶剂（如酚可用10%酒精或植物油）冲洗，或将化学解毒剂加入水中冲洗，如为酸类毒物，可用肥皂水、石灰水的上清液，3%~4%碳酸氢钠及其它碱性溶液等洗涤后，再用清水冲洗。如为有机磷中毒物，亦可用肥皂水或其它弱碱性水冲洗（敌敌畏禁用碱性溶液）。如系碱类毒物，可用食用醋液或3%~5%醋酸、3%硼酸液冲洗、然后再用清水冲洗。一般化学性烧伤的毒物，如酸或碱经上述处理后，用清水冲洗至少15min。 2、催吐 神志清醒的口服毒物病人，只要胃内尚有毒物，都应做催吐处理，这是排除胃内毒物的最好办法，并可加强洗胃效果，常用催吐方法与注意事项如下： (1)刺激咽弓和咽后壁：用硬羽毛、压舌板、匙柄、筷子或手指等搅触咽弓和咽后壁催吐。此法简单易行、奏效迅速。亦能在家庭中应用。如因食物过稠、不易吐出、吐净，先嘱病人先喝适量温开水、盐水或选用其它液体。然后再促使呕吐。重症患者或小儿不合作时，可由胃管将水灌入，然后拔出胃管，再刺激咽部，使之呕吐。 (2)口服溶液催吐：可根据情况选用下述溶液：①食盐8g溶于200ml温开水中口服；②1：2000高锰酸钾液100~300ml口服；③0.3%~0.5%硫酸铜或硫酸锌液150~250ml口服；④碘酊0.5ml加入500ml口服；⑤白矾5~10g溶于500ml温开水中口服。 (3)阿朴吗啡：成人皮下注射3~5mg，可引起呕吐，但体弱、休克、昏迷病人禁用。 (4)不宜催吐的情况：①服腐蚀性毒性及惊厥尚未控制的中毒患者不宜催吐；②有严重心脏病、动脉瘤、食道静脉曲张、溃疡病患者不宜催吐。 3．洗胃：适应证、作用和注意事项见表1-1。
表1 常用洗胃液的适应证、作用和注意事项 洗胃液
(1)口服法：清醒病人可自饮口服液200~400ml后，再用压舌板、手指等刺激咽部促其呕吐，如此反复进行，直至呕吐水清而无特殊气味为止。 (2)胃管法：患者取坐位，危重及昏迷病人取平卧位，头倾向一侧，胸前放置防水围单。经口腔或鼻腔插入涂有润滑油的洗胃管。 (3)灌流式洗胃法：对吸收后可再自胃排出部分毒物者，可用此法。 (4)剖腹胃造瘘洗胃：凡昏迷病人，无法施行上述方法洗胃者，只要生命体征平稳时，可行剖腹胃切开置“蕈状管”，胃远端用肠钳阻断后即可洗胃。 (5)注意事项：（1）每次灌入洗胃液为200~400ml，昏迷病人400~500ml，小儿相应减少，过量易将毒物驱入肠道。（2）洗胃时应先将胃内容物抽出，并留样作毒物鉴定。（3）在洗胃完毕、胃管拔出前，应将相应的解毒剂和溶液由胃管灌入，拔出胃管时，须将胃管上端捏紧，以免管内的液体流入气管。（4）操作过程中，如病人发生惊厥，呼吸停止等，洗胃应立即停止，进行救治，恢复后再行洗胃。（5）内服强腐蚀性毒物，严禁洗胃。如非强烈的腐蚀性，时间不长来诊，可酌情谨慎洗胃。选用柔软而细的胃管，外涂润滑剂，缓慢插入，每次注入量不得超过60ml，注入压力宜小，以防穿孔。（6）在洗胃过程中，如病人感到疼痛，回流液中有血，应立即停止操作查明原因。（7）口服毒物超过4h，仍可酌情洗胃，如农药三氧化二砷（砒霜）呈颗粒状，易进入胃黏膜的皱壁，4h后可能还有残留，又如镇静剂、麻醉药中毒，可减低胃肠蠕动，4h胃内仍有毒物。（8）洗胃时灌入和抽吸时应严格掌握洗液快入快出，先入后出，出入量基本相等的原则。一直洗到胃液清而无味为止，一般洗胃总量为1万~2万ml，中重度有机磷中毒需酌情加至3万～5万ml。（9）胃管选择和胃管置入均应选择，要防止导管被食物残渣堵塞。 4．导泻及洗肠 多数毒物可经小肠及大肠吸收或引起肠道刺激症状，故欲清除经口进入的毒物，除用催吐及洗胃方法外，尚须导泻及洗肠，使已进入肠道的毒物，尽可能的迅速排出，以减少在肠内的吸收。如为腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者，禁止导泻和灌肠。 （1）导泻：溶剂能促进分泌，同时刺激肠蠕动，加速毒物的排除，盐类溶剂更因其渗透压的作用，尚可妨碍毒物的吸收。 导泻方法及注意事项：（1）硫酸钠或硫酸镁，剂量15~30g，加水约200ml口服，导泻药物应以硫酸钠为主，因在中毒时肠管受伤，可以吸收大量的镁离子，或大量应用阿托品肠蠕动减缓，拮抗了导泻作用，增加了镁的毒性，发生中枢神经及呼吸抑制。（2）甘露醇口服。（3）中药：大黄粉20g，元明粉30g用开水冲服或番泻叶30g泡水灌肠。（4）导泻注意事项：油剂泻药有溶解某些毒物（如酸类、山道年，麝香草脑、磷、碘等）的作用，反可加快毒物的吸收。如毒物已引起严重腹泻，即不必再用泻药。 （2）洗肠：适用于毒物已食入数小时后而泻药尚未发生作用时，由于抑制肠蠕动的毒物（如巴比妥类和吗啡类）及重金属所致的中毒，洗肠尤为重要。一般用1%的微温盐水，1%的肥皂水或活性炭加入灌肠液中，使与毒物吸附后排出。 5．排除进入皮下或肌肉的毒物 由于皮下或肌肉注射发生中毒者，如注射不久，可于原处注射1：1000肾上腺素0.5ml，以延缓吸收。如注射部位在四肢，则可在近心端扎止血带，每15min放松1min，也可延缓毒物吸收。 6．利尿排毒 大多数毒物进入机体后由肾脏排泄，因此，加强利尿是加速毒物排泄的重要措施，常用的药物有： (1)先行大量补液，如10%葡萄糖液，含糖盐水静滴，然后用速尿20~40mg静滴。 (2)静脉滴注甘露醇、山梨醇：可促进利尿，冲淡毒物，保护肝、肾、增加解毒和排毒作用，又可解救某些毒物引起的肺水肿，脑水肿等。静脉滴注甘露醇24h总用量不超过150g。 7．换血疗法 换血可显著减少血液内毒物的浓度，且比较安全，在婴儿严重水杨酸盐或巴比妥类中毒时，应用此法大多能得救。但因用血量较大，血源必须由几个供应者供给，故还需要注意输血反应。 换血反应：同一般输血反应处置相同，如发生手足抽搐症，可由静脉缓注10%葡萄糖酸钙注射液。 8．血液净化疗法 在急性中毒时，血液净化疗法是促进使某些毒物排出的有效方法之一，并适用于中毒引起的急性肾功能衰竭，其具体指征如下：（1）严重中毒生命体征异常者；（2）摄入并已吸收致死量的毒物；（3）肝、肾功能衰竭（4）毒物在血循环中可代谢更强的毒物；（5）经支持疗法病情继续恶化者。具体净化方法如下： （1）血液透析：常用的血液净化技术，是根据透析膜两侧的溶质浓度梯度和渗透压梯度以及膜两侧的流体力差，以达到清除血液内毒物。用于小分子量、脂溶性低、蛋白结合低的毒物如酒精、溴化物、水杨酸中毒等。 表2 目前已知能被透析排除的物质 分类
（2）血流灌流 血液灌流的临床应用，使某些透析无效的毒物又多了一种清除手段，尤其对分子量大、脂溶性高或与蛋白结合力强的药物或毒物更为适宜。 血液灌流主要用于抢救药物或毒物中毒。血流灌流能有效的清除各种巴比妥或非巴比妥类中枢抑制剂，同时对解热镇痛药、抗生素、抗结核药、抗癌药、茶碱类、洋地黄类、奎尼丁等药物表现出较高的清除率。据不完全统计，国内外已经用血液灌流技术，成功地抢救治疗过急性中毒实例包括各种巴比妥类药物和氯丙嗪、水合氯醛、副醛、安定、利眠宁、安眠酮、安坦等，以及有机磷、有机氯农药等等。近年来随着临床经验积累，血流灌流适应范围仍在扩大，因而在临床实践中不要受上述经验的局限。可被血流灌流排除的药物或毒物见表3。
表3 可被血液灌流排除的药物或毒物 种类
（3）血浆置换 对于难以被血液透析，腹膜透析、血液灌流清除的药物或毒物中毒，特别是与蛋白结合率超过60%以上的药物，可考虑作血浆置换。血浆置换的优点，主要在于能把和血浆蛋白结合的药物或毒物迅速而彻底地排出体外。某些药物或毒物虽然与蛋白质结合率高，但与蛋白质的结合较为疏松，当游离的药物或毒物浓度降低时，该类药物或毒物又可从蛋白质中解离出来，这样血液透析、腹膜透析、血滤过或血液灌流也可能有效，其经验有待进一步摸索。
表4 与蛋白质结合率高的主要药物 药物
（二）减少毒物吸收 对中毒病人，除用以上方法排除内毒物外，还可采用某些化学解毒药物，以减少毒物的吸收量或活动性。 1．中和 酸性毒物可用碱性药物，如氧化镁、石灰水的上清液、肥皂水等，与毒物发生中和作用而解毒，但碳酸氢钠或碳酸钙等与酸作用可产生二氧化碳气体，使胃膨胀，有导致胃破裂的危险，故不宜用。碱性毒物可用弱酸，如淡醋或5%醋酸、柠檬汁，桔子水、5%~10%枸橼酸等中和。 2．氧化 最常用高锰酸钾。对生物碱类，氰化物及无机磷等中毒者，可用1：2000~1：5000溶液洗胃，或2.5%~3.5%过氧化氢溶液，氧化解毒。 3．吸附 用吸附剂将某些毒物吸附于其表面，减少或延缓吸收。如生物碱中毒时，可用活性炭，使毒物附着于炭末微细颗粒的表面和孔缝中，再用洗胃法洗去。但是药用炭类的吸附剂，只有在食入毒物较短的时间内，应用效果较好。如需应用，可在催吐洗胃后，将活性炭加入洗胃液中，酸成约20%浓度，再将硫酸钠加入配制的洗胃液中，制成混悬液注入胃内，任液体自然由肠道排出体外。 4．保护和凝固 某些物质有粘滑性，如蛋清、花生油、茶籽油、面湖、米汤及牛奶等，可使毒物不与胃肠壁接触，保护胃肠道粘膜，并减少刺激或延缓吸收，蛋清脂肪亦可使铅、铜、汞、石炭酸等凝固，形成不易溶解的物质，以减低其毒性。这种润滑剂可在催吐或洗胃后应用，并可防止粘膜发炎。 5．沉淀 用沉淀剂使毒物沉淀，减少其毒性，并延缓吸收。常用的沉淀剂有：鞣酸、浓茶、稀碘酒、蛋清等。常用方法如下： (1)鞣酸可与生物碱或重金属盐形成不溶性沉淀，而阻止其吸收。茶叶内含鞣质甚多，在无鞣酸时，可用浓茶代替。 (2)牛奶，蛋清等均可与重金属如汞、砷等形成沉淀。 (3)碘酊（15滴加入500毫升水中）可与生物碱如奎宁、士的宁等及某些重金属如铅、汞、银等形成沉淀。 (4)25%硫酸钠口服可与钡生成不溶性硫酸钡沉淀。10%硫代硫酸钠静脉注射可与氰酸或氰化物生成无毒的硫氰化物。 (5)硝酸银中毒，可大量口服盐水，使之生成不溶性氯化银。 (6)草酸中毒：可用钙剂，石灰水等使生成不溶性草酸钙。 (7)通用解毒剂：活性炭2份、鞣酸1份，氧化镁1份。将上述解毒剂15~20g与适量的温开水混合。经胃管注入，或口服上述解毒剂15~20g饮温开水约200ml。由于活性炭可以吸附生物碱及某些重金属；鞣酸可与生物碱形成不溶解的盐类并与碱中和；氧化镁可使被吸附的毒物氧化，以改变其毒性，且与酸中和不产生气体，上述产物再经导泻，即可从肠道内排出。 6．拮抗：有些药品可与某些毒物相拮抗，常用来对抗毒物。如阿托品类对吗啡及毛果芸香碱；士的宁、美解眠对氯仿、水合氯醛及巴比妥药物。它们之间有相反的药理作用，故能对抗毒物引起的症状。 7．碱化尿液 碱化尿注对长效药物的排泄作用影响较大，面对短效药物的排泄作用较小。动物试验证明，通过碱化尿液（PH7.8~9.0）可使苯巴比妥的排出增加10倍。 （一） 消除威胁生命的毒效应 1.严密监测 中毒72小时内应监测心电图，以防止迟发性致死性心律失常。监测血气早期发现ARDS。严密观察生命体征。监测水、电解质子衡。并需注意肝、肾功能检查。 2.控制抽搐 看抽搐的病员，可给安定10mg静注，儿童剂量为0.1~0.3mg/kg。但要注意呼吸抑制。若安定无效可给苯妥英钠1~3mg/kg缓慢静注。 3.肌张力减退 氟哌啶醇及吩噻嗪类药物，如奋乃静、布它哌嗪及氯丙沙嗪等，可有急性肌张力减低。成人选用苯海拉明10~20mg/次，超过2分钟缓慢静注。 4.震颤麻痹症状 严重时，选用抗震颤麻痹药，但可加强抗胆碱能毒性作用。可选用苯扎托品（benzatropine）2mg或比哌立登(biperiden)2mg静注或肌注。首剂量后症状即可消失。以后维持3天。口服剂量，苯扎托品0.5~2mg。每日2次，或比哌立登2mg每日3次。以上药物有面部潮红，口干、视力模糊、恶心、少汗、个别有尿潴留、幻觉、谵妄，停药或减量后以上症状可消失。老年人应用时需慎重，必要应用时需逐渐增加剂量。抗胆碱能毒性症状严重伴有青光眼者忌用。 5.郁滞性黄疸 1970年Jarvik报告郁滞性黄疸约占服用氯丙嗪病员的2~4%。可应用氢化可的松治疗，同时可给予抗生素。 （四）特效解毒剂的应用 1.金属络合剂 (1)氨羧络合剂 1.依地酸二钠钙 适应症：铅及其无机化合物，锰、铜、钴、铀等中毒。 用法和用量：0.5~1.0g/次，加入5%葡萄糖注射液内，静滴，Qd，3d为一疗程，两疗程之间休息3~4d。 2.依地酸二钠 适应症：洋地黄、高血钙症、毒蛇咬伤。 用法与用量：1g/次，加入葡萄糖注射液40ml内，静注，1~2次/d。治疗蛇咬伤，可用4%~5%水溶液冲洗咬伤部位。 (2)疏基络合剂 ①二疏基丙醇（BAL） 适应症：砷及其无机化合物，锑、汞、金等中毒。 用法与用量：0.1~0.2g/次，深肌注，中毒后前2d，1次/4h，第3~6日，1次/6h，以后1次/12h，一般用7~10d。 ②二疏基丙磺酸钠 适应症：砷、汞及其化合物，铬、棉酚、杀虫双、毒蕈等中毒。 用法与用量：0.25~0.5g/次，肌注，中毒后前2d，2~3次/d，第3~7d，1~2次/d，一般用药7d。 2.抗高铁血红蛋白药物 (1)美蓝（亚甲蓝） 适应症：用于亚硝酸盐、苯的硝基化合物，杀虫脒、伯氨喹啉、非那西汀等药物中毒引起的高铁血红蛋白症。 用法与用量：50~100mg+20% G.S20~40ml，静注。如紫绀不消退，60min后可按原量重复注射一次，以后视病情2~4h重复静注。 (2)维生素C 适应症：同美蓝。可用于治疗轻度高铁血红蛋白症，或作为重度高铁血红蛋白症的辅助治疗。 用法与用量：200~300mg/次，3~4次/d，或2000~3000mg+10% G.S500ml/静滴，1~2次/d。 3.氰化物中毒解毒剂 亚硝酸异戊酯，硫代硫酸钠，亚硝酸钠 适应症：氰化钠，氰化钾及其化合物、苦杏仁，亚麻仁，木薯及含氰甙的有毒植物，丙烯腈等有机腈化合物中毒。 用法：亚硝酸异戊酯1支，置于纱布内折断后吸入，每隔2~3min吸一支，直至静注亚硝酸钠为止；3%亚硝酸钠10~20ml缓慢静注；25%硫代硫酸钠溶液50ml，缓慢静注，必要时1h后重复注射半量或全量。 4.阿片类中毒解毒剂。 纳络酮（那诺松） 适应症：吗啡、阿片类、安眠药、乙醇麻醉药等中毒。 用法与用量：0.4mg~0.8mg/次，iH或iV必要时每20~30min重复一次。亦可4mg+5%G.S1000ml，以0.4mg/h的速度静滴。重度中毒，尤其伴休克者，可用30ug/kg静注，必要时1h后可重复应用同样剂量。 5.苯二氮卓类药物中毒 氟马西尼 为BZs特异性拮抗剂，竞争性与受体结合从而拮抗第二氮卓类药物。首次0.3mg，静脉推注，可重复给药，直达总剂量2mg。静滴可控制。 |