驻闽铁路运输系统医疗保险政策体系简介

一、2007年度普通门(急)诊基金起付标准及个人负担比例

注：
　　1、基本医疗保险费用结算以基本医疗费用(也称为“医保费用”)为准，基本医疗费用=医疗费用-按政策先自付部分费用-非医保费用，下同。
　　2、本表“基金”包含基本医疗保险统筹基金、企业补充医疗保险基金、职工供养直系亲属（简称“家属”）基金，下同。
　　3、除恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、系统性红斑狼疮治疗、再生障碍性贫血治疗、慢性心功能衰竭以外每人每医院每天计1诊次，每自然月超过8个诊次时医保卡自动停止结算，之后月内就诊现金支付后由各参保单位医保经办人员到医保中心审核通过后按规定报销。
　　4、加强门诊特殊病种和治疗项目审批以及费用累计管理工作，门诊就诊时普通门诊、门诊特殊病种和治疗项目的处方应分别开具，并分开收费，否则由经治医院纠错。
　　5、门诊就医应遵循卫生部《处方管理条例（试行）》相关规定，以“急性疾病3天用量、一般疾病7天用量”为原则，对某些慢性病、老年病或特殊情况如居住地离定点医院较远的患者可适当放宽，但医师必须注明理由。
　　6、在定点医疗机构就医必须刷卡结算（年度结转、网络或信息系统故障除外），即使在个人帐户余额为0或者目录外费用，否则可能损害个人利益，且不利于个人负担统计，也不利于今后政策调整。

二、2007年度住院及门诊特殊病种和治疗项目基金起付标准

门诊特殊病种和诊疗项目基金起付标准

住院基金起付标准

注：
　　1、未定级或卫生所按一级医院标准计算，下同；
　　2、原铁路医院在相应等级医院基础上下降100元；
　　3、住院次数计算方法仍按基本医疗保险规定，即：首次住院二级甲等及以上医院基本医疗费用满1000元、二级乙等及以下医院基本医疗费用满750元计1次住院次数；
　　4、年内多次住院起付标准逐次下降300元，直至0元。

三、2007年度住院及门诊特殊病种和治疗项目

起付标准以上基金最高支付限额以内的个人负担比例

注：
　　1、参保职工、家属年度内基金支付（医保费用)限额分别为53000元、113000元（家属基金医保费用限额53000元+大额医疗互助基金医保费用限额60000元）。
　　2、参保职工基金支付限额以上部分先现金支付，再经单位经办人员或本人备齐资料到中心商保经办点办理报销手续；商保实赔前80000元、后70000元内个人负担分别为6%、3%，之后60000元内个人负担10%。

四、企业补充医疗保险对部分参保人员其他补助项目

　　1、对个人帐户补助：退休职工按年龄（以社保局核定为准）分<70岁、70～80岁、≥80岁分别在统筹基金划拨基础上分别补足至600元、800元、1000元，按月补足；建国前老工人年度内补足1800元，年初划入；建国前老工人、异地安置及驻外人员个人帐户资金年终结余部分以现金返还给个人；
　　家属基金80元/人.年+大额医疗互助基金10元/人.年=90元/人.年，个人帐户划入15元/人.月。
　　2、对特困退休职工医疗费用补助：住院（含门诊特殊病种和治疗项目）起付标准以上基本医疗费用自付部分由企业补充医疗保险基金全额补助；门(急)诊起付标准以上至8000元以内基本医疗费用自付由企业补充医疗保险基金补助50%。
　　特困在职职工(局属单位)基本医疗保险待遇同在职职工，但住院（含门诊特殊病种和治疗项目）基本医疗费用自付部分现金支付后报路局工会“三不让”按规定减免。
　　3、对建国前参加革命老工人补助：建国前老工人发生的基本医疗保险基金支付限额以内符合医保目录的个人负担部分先由个人帐户支付，不足部分由企业补充医疗保险补助；超基保支付限额部分现金支付后由商保、补保、大额医疗互助基金对符合医保目录的部分按规定减免。
　　4、对省部级以上退休劳模补助：省部级以上退休劳模住院（含门诊特殊病种和治疗项目）起付标准以上至商业补充医疗保险最高支付限额以内基本医疗费用个人自付部分，由企业补充医疗保险基金补助80%。

五、其他相关政策说明

　　1、离休干部等人员医疗待遇：老红军、离休人员、二级保健对象、“工人老战士”、二等乙级以上革命伤残军人、二等乙级以上伤残人民警察和“5.12”退休干部(统称为：离休干部等人员)
　　离休干部等人员不参加基本医疗保险，年度内个人账户年初划入5000元/人，所发生符合规定范围的医疗费用先由个人帐户支付，不足部分由集体储备户100%补助；年终个人账户当结余部分以现金返还给个人。
　　2、路局工会“三不让”承诺扶贫帮困互助合作保险对在职职工补助政策：补助对象：符合南昌铁路局职工互助医疗补助办法界定的23种重大疾病、或医药费进入商业补充医疗保险段部分的职工以及经路局工会当年确认的特困在职职工；补助标准：门诊、住院(含特殊门诊)基本医疗费用个人支付部分费用，按80%给予补助(特困职工100%补助)，器官移植的生物器官源费用按20%补助；补助程序：单位工会->医保中心->路局工会。
　　3、路局工会“大病医疗互助济金”对退休职工、家属补助政策：补助对象：符合南昌铁路局职工、家属大病医疗互助济金实施办法界定的5类重大疾病，或年度内住院及恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植抗排异门诊治疗的医保费用超过30000元的退休职工及其家属；补助标准：基金支付2000元以上的按基金支付额10%补助，年度内仅补助一次最高限额6000元，家属减半；补助程序：单位工会->医保中心->路局工会。

六、定点医疗机构和定点零售药店