基本医疗保险政策宣传
1、基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目包括哪些？
（1） 恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
（2） 重症尿毒症透析；
（3） 结核病规范治疗；
（4） 器官移植抗排异反应治疗；
（5） 精神分裂症治疗；
（6） 危重病的抢救；
（7） 高血压病；
（8） 糖尿病；
（9） 再生障碍性贫血；
（10） 慢性心功能衰竭；
（11） 系统性红斑狼疮；
2、 基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有哪些管理规定？
（1） 基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目使用专用病历；
（2） 参保人员门诊特殊病种和治疗项目就医由其本人选择一家定点医疗机构；
（3） 门诊特殊病种患者同时患有非门诊特殊病种的疾病时，统筹基金只支付属于门诊特殊病种和治疗项目的费用；
（4） 对高血压病和糖尿病实行医疗费用总量控制。即高血压病和糖尿病每病种年人均门诊总费用不超过3500元（月平均290元左右）。高血压病和糖尿病患者出现门诊危重病种抢救时，其抢救用药和检查费用按照门诊危重病的抢救办法处理。参保人员同时患有高血压病的糖尿病时，医疗费用控制总量可按两个病种人均控制总量计算。即不超过7000元计算；
（5）参保人员同时患有两个以上门诊特殊病种和治疗项目，统筹基金起付标准只按一次计算。
参保人员个人负担比例表
住院和门诊特殊病种和
治疗项目费用 |
三级甲等医院 |
三级乙等医院 |
二级甲等医院 |
二级乙等医院 |
一级医院 |
| 起付标准—5000元 |
18% |
16% |
15% |
13% |
10% |
| 5000元以上—10000元 |
15% |
14% |
12% |
11% |
8% |
| 10000元以上—20000元 |
12% |
11% |
10% |
9% |
5% |
| 20000元以上—最高支付限额 |
10% |
9% |
8% |
6% |
4% |
| 退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同,个人负担比例为在职职工的68% |
（6）门诊特殊病种的管理流程:
a 取表：参保人员到定点医疗机构医保办便民咨询台领取特殊病种申请表。（便民咨询台设在门诊大厅一楼便民中心处）
b 审批确认：应由二级(含二级)以上综合性医院相关专业的主治(含主治)以上医师出具疾病诊断证明书,医院负责医疗保险管理的科室审核盖章,参保人员到省医疗保险管理中心确认.
c 治疗选择:年度内患者可选择一至二所经省医疗保险管理中心确认的定点医院作为门诊特殊病种的治疗医院.除出具诊断证明书的定点医院外,还可另选择其它一所作为治疗医院.同时患有(或进行)两种以上门诊特殊病种和治疗项目的患者,可允许再多选择一所定点医院作为治疗医院.
3、费用支付办法:
参保职工因门诊特殊病种和治疗项目在定点医疗机构门,急诊治疗,或在定点零售药店购药,其符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费,按年度累计达到统筹基金起付标准(福州市上年度职工年平均工资的12%)以上部分,由统筹基金按一定比例支付,其余部分由个人自付.参保职工同时患有(或进行)两种以上门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用可合并计算.参保职工同时患有门诊特殊病种的疾病及进行非门诊特殊治疗项目治疗的费用,统筹基金只支付属于门诊特殊病种和项目的费用.
4、医保就医流程:
初诊患者持医疗保险卡到门诊收费处办理本院的就诊卡和病历,将医疗保险卡内的基金转存入本院就诊卡,就可以到相关科室就诊.
复诊患者持医疗保险卡和本院就诊卡及病历直接到相关科室就诊即可.
本院医保科咨询和投诉电话:87982079或87982080
福建医科大学附属第一医院
医保办（宣）
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